KLIKNIJ TUTAJ ABY POBRAC FORMULARZ REJESTRACYJNY DO PRZYCHODNI RODZINNEJ

INSTRUKCJA WYPEłNIENIA FORMULARZA REJESTRACYJNEGO DO PRZYCHODNI RODZINNEJ (GMS1)

Poniższe informacje zostały przetłumaczone na język rodzimy pacjenta, niemniej jednak wymagane jest wypełnienie angielskiej wersji Formularza Rejestracyjnego do Przychodni Rodzinnej (GMS1), co umożliwi pracownikom pełne zrozumienie podanych informacji.

DANE OSOBOWE PACJENTA

Status – Pan, Pani, Panna – Zaznacz odpowiednio, w zależności od Twojego stanu cywilnego.

Nazwisko – nazwisko legalnie używane. Proszę się upewnić, że nazwisko jest napisane dokładnie tak samo, jak w paszporcie, prawie jazdy lub dokumentacji z Ministerstwa Spraw Wewnętrznych.

Data urodzenia – proszę wpisać dzień, miesiąc i rok urodzenia w przeznaczonym do tego miejscu.

Imię – imię lub imiona. Proszę się upewnić, że imiona napisane są dokładnie tak samo, jak w paszporcie, prawie jazdy lub dokumentacji z Ministerstwa Spraw Wewnętrznych.

Poprzednie nazwisko/nazwiska – jeżeli jesteś mężatką, podaj nazwisko panieńskie lub jeżeli Twoje nazwisko zostało kiedykolwiek zmienione, podaj poprzednie.

Numer NHS – Jeżeli znasz swój numer NHS, który znajduje się na karcie medycznej, należy go wpisać w podanej rubryce.

Numer NHS nie jest tym samym numerem co Numer Ubezpieczenia-National Insurance Number.

Mężczyzna/ Kobieta – Zaznacz właściwą rubrykę.

Miasto i kraj urodzenia – Proszę wpisać miasto i kraj urodzenia. Na przykład osoby urodzone w Wielkiej Brytanii mogą wpisać: Bristol- Avon, Yeovil – Somerset, Taunton - Somerset. Osoby urodzone poza granicami Wielkiej Brytanii powinny wpisać miasto i nazwę kraju, na przykład: Bombay-Indie, Madrid-Hiszpania czy Neapol – Włochy.

Adres zamieszkania – Proszę wpisać drukowanymi literami dokładny adres pocztowy. Jeżeli zamieszkujesz w apartamecie czy kompleksie należy wpisać numer lub nazwę mieszkania a następnie nazwę ulicy lub zaułku. Dokładnie wpisz numer mieszkania, apartamentu czy też domu.

Kod pocztowy – Należy dokładnie i wyraźnie wpisać kod pocztowy. Adres nie jest kompletny bez kodu pocztowego.

Jeżeli szczegóły adresu zamieszkania nie są wpisane wyraźnie i poprawnie, może to znacznie opóźnić otrzymanie danych medycznych lub nawet usunięcie z listy pacjentów.

Numer telefonu – Proszę wpisać wszystkie możliwe źródła kontaktu, z uwzględnieniem numeru telefonu stacjonarnego, numeru telefonu komórkowego, numeru telefonu do pracy – jeżeli to możliwe.

Poprzednie adresy w UK – Jeżeli byłeś/byłaś poprzednio zarejestrowany/a w przychodni rodzinnej w UK, podaj poprzedni adres zamieszkania. Jeśli wyjechałeś/aś z UK i ponownie wróciłeś/aś do kraju, podaj ostatni adres zamieszkania w UK, gdzie byłeś/aś zarejestroany/a w przychodni. Jeżeli zgodnie z Twoją wiedzą nie byłeś/aś zarejestrowany/a w przychodni rodzinnej, podaj ostatni adres zamieszkania w UK.

Nazwisko lekarza w poprzednim miejscu zamieszkania – Podaj nazwisko Twojego lekarza w przychodni, ktorej byłeś/aś poprzednio zarejestrowany/na.

Adres poprzedniego lekarza – Podaj rejon, w którym Twoja poprzednia przychodnia się znajdowała, na przykład: Chard, Taunton lub Yeovil. Jeśli właśnie przybyłeś do UK i nie jesteś pewien/pewna w której przychodni byłeś/aś zarejestrowany/na, podaj nazwę rejonu, w którym mogłeś/aś odbyć wizytę lekarską.

JEŻELI PRZYJECHAŁEŚ/PRZYJECHAŁAŚ Z ZAGRANICY

Pierwszy adres, gdzie nastąpiła rejestracja do lekarza rodzinnego – jeżeli jest to Twoja pierwsza wizyta w UK podaj swój pierwszy adres zamieszkania. Jeśli powracasz do UK, podaj adres, gdzie byłeś/aś zarejestrowany/na w przychodni rodzinnej w UK, nawet, jeżeli jest to ten sam adres pod którym przebywałeś/aś przed opuszczeniem Wielkiej Brytanii.

Jeżeli byłeś/aś rezydentem UK, data wyjazdu – Jeżeli przebywałeś/aś w UK poprzednio I powracasz tu po nieobecnoci, podaj ostatnią datę opuszczenia UK.

Data pierwotnego przyjazdu do UK – Jeśli jest to pierwsza wizyta w UK podaj datę przyjazdu. Jeżeli powracasz do UK po niobecności, podaj datę przyjazdu, ale nie zapomnij też wpisć daty wyjazdu z UK.

JEŻELI POWRACASZ ZE SŁUŻBY WOJSKOWEJ

Adres przed poborem – Podaj adres gdzie byłeś ostatnio zarejestrowany w przychodni rodzinnej przed poborem.

Numer osobisty lub służbowy – Numer ten jest wpisany w dokumentacji odprawy wojskowej.

Data poboru – Datę tę można znaleźć w dokumentacji odprawy wojskowej.

Nadzór Zdrowia Dziecka – Jeżeli rejestrujesz niemowlę lub dziecko poniżej piątego roku życia, powinienieś zaznaczyć rubrykę Nadzór Zdrowia Dziecka. Jest to program, który umożliwia lekarzom i wizytatorom zdrowia kontrolę zdrowego i normalnego rozwoju dziecka, jak również zapewnia informacje i porady dla rodziców.

Lekarze wydający leki – Po przepisaniu leków przez lekarza większość pacjentów wykupuje recepty w aptece. Niemniej jednak w odosobnionych rejonach, gdzie aptek nie ma, przychodnie lekarskie mają prawo do wydawania leków na receptę. Sprawdź w przychodni, czy możesz otrzymać tam leki. Jeżeli przychodnia ma prawo do wydawania leków, a Twój adres zamieszkania jest w odległości większej niż 1 mili od najbliższej apteki lub jeżeli masz problemy z dostępem do apteki, to możesz mieć prawo do otrzymania leków w przychodni.
Podpis w imieniu pacjenta – Jeżeli pacjent jest dzieckiem lub nie jest w stanie podpisać dokumentu z powodów zdrowotnych, formularz może być podpisany przez członka rodziny lub opiekuna, w imieniu pacjenta.
Proszę wypełnić formularz, podpisać go, wpisać datę, a następnie odwrócić na drugą stronę.
Rejestracja dawcy organów – Co roku, życie setek ludzi można uratowć dzięki przeszczepom organów, niemniej jednak istnieją poważne braki organów ludzkich do przeszczepów. Dawcy organów mogą uratować życie poprzez zgodę na przeszczep ich organu dla potrzebująej osoby. Lekarze i pielęgniarki są zobowiązani do ratowania życia każdego pacjenta i dlatego przeszczep organu może nastąpić tylko i wyłącznie po śmierci pacjenta i za zgodą rodziny zmarłego. Do organów które mogą być przeszczepione należą: serce, płuca, nerki, wątroba, trzustka i jelito cienkie. Tkanki takie jak: skóra, kości, zastawki serca i rogówka oka również mogą być wykorzystane, aby pomóc potrzebującym. Jeżeli zgadzasz się na przeszczep Twoich organów osobom potrzebującym, po Twojej śmierci, proszę, podpisz Rejestr Dawców Organów i wpisz datę.

Rejestr Dawców Krwi – Wielu pacjentów wymaga zapasów krwi w czasie operacji, aby utrzymać się przy życiu. W celu utrzymania zapasów krwi, społeczeństwo w całym kraju oddaje krew w czasie codziennych sesji. Sesje te odbywają się w wielu miastach i wsiach. Jeżeli pragniesz oddać krew dwa do trzech razy w roku, aby pomóc w leczeniu innych pacjentów, proszę złóż swój podpis i wpisz datę, aby Twoje nazwisko mogło zostać umieszczone w Narodowym Rejestrze Dawców Krwi.

Dokładne wypełnienie tego formularza jest bardzo istotne, gdyż nieprawidłowości mogą spowodować opóźnienie w otrzymaniu danych medycznych. O wyjaśnienie jakichkolwiek wątpliwości lub niejasności proszę pytać personel przychodni.
PRZED OPUSZCZENIEM PRZYCHODNI PROSZĘ SPRAWDZIĆ Z PERSONELEM RECEPCJI, CZY WSZYSTKIE DANE WYMAGANE W FORMULARZU GMS1 ZOSTAŁY PODANE.